Inschrijfformulier

Hieronder kunt u een inschrijfformulier down-loaden als u patiënt wilt worden bij één van de huisartsen in Huisartspraktijk Zonneoord. Voor ieder persoon moet er één formulier worden ingevuld.

Wilt u er zorg voor dragen uw medisch dossier van u en uw familie bij de oude huisarts op te vragen en bij ons af te geven. Onze assistente neemt op korte termijn contact met u op voor het plannen van een kennismakingsgesprek met uw nieuwe huisarts.

Achternaam

Voorletters

Geslacht

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Telefoon

E-mail

Naam vorige huisarts en woonplaats

Naam huidige zorgverzekeraar en polisnummer